Nos últimos anos, o judiciário assistiu o crescimento exponencial no número de ações em face das operadoras de planos de saúde. Aos beneficiários que têm suas solicitações negadas, de forma arbitrária, resta tão somente socorrer-se de ações judiciais para garantia de seus direitos.

Com o pagamento das mensalidades em dia, espera-se da operadora contratada o regular cumprimento de suas obrigações, contudo, os beneficiários vêm atravessando um caminho amargo, um verdadeiro calvário quando precisam utilizar o plano de saúde.

Por isso, trouxemos aqui algumas respostas para as perguntas mais comuns, sobre esse tema.

Veja abaixo!

1. Quando devo processar meu plano de saúde?

Depende! Nem sempre você precisará de uma ação judicial para resolver os problemas com a operadora do seu plano de saúde. Antes desse passo, é sempre importante usarmos as vias administrativas para a solução do conflito. Caso não tenha êxito e, o problema persistir, aí você poderá recorrer ao poder judiciário para a garantia dos seus direitos.

Diversas são as situações que podem resultar em um processo, ou seja, no contexto do plano de saúde, podemos citar algumas, por exemplo:

• Negativa de tratamento essencial, prescrito pelo médico que acompanha o paciente;
• Negativa de liberação de exames;
• Cancelamento do plano, descredenciamento sem aviso prévio;
• Aumento abusivo da mensalidade;
• Idosos excluídos de plano de saúde;
• Quebra de cláusulas em geral;
• Mudanças unilateral;
• Dentre outros

2. O que devo fazer se eu identificar uma dessas situações?

Não raro, o consumidor é impactado pela negativa das operadoras dos planos de saúde em dar-lhes assistência, quando de suas solicitações, especialmente em tratamentos mais complexos. Infelizmente, em casos mais extremos, assistimos o quadro desses pacientes se agravarem drasticamente pela falta de atendimento imediato.

Se você identificar umas das situações acima ou, algo que possa ferir o seu direito de usufruir do seu benefício, saiba que os órgãos de defesa do consumidor estarão aptos para atendê-los em suas necessidades.

3. Eu procurei pelos órgãos de defesa do consumidor, mas, nada foi resolvido, o que fazer?

Nestes casos, procure por um advogado especialista em ações que envolvam operadoras de planos de saúde, ele poderá orientá-lo e ingressar com uma ação judicial, se esse for o seu caso.

4. Como funciona uma ação judicial contra as operadoras de planos de saúde?

Cada caso têm suas particularidades e serão avaliadas, juntamente com o beneficiário do plano. Juntos, advogado e cliente, encontrarão o melhor caminho para ingressar com uma ação.

De início, o advogado, por meio de uma medida liminar exigirá o cumprimento do exame, tratamento, ou seja, da solicitação negada.

O objetivo dessa liminar é evitar que o paciente sofra com danos maiores, por força da negativa da operadora do plano de saúde, em autorizar o que se busca. O resultado, dependerá da análise de um juiz.

5. Tive minha solicitação negada, preciso de provas?

Um advogado especialista em planos de saúde vai orientá-lo na colheita dos documentos em geral, incluindo a negativa da operadora do plano de saúde em atender a sua solicitação.

Por isso, ao tratar com seu plano de saúde, busque sempre guardar todos os documentos, e-mails recebidos, trocas de mensagens por aplicativos, dentre outros.

Neste processo, todas as informações são importantes e interessam ao caso, por isso, na dúvida, tenha em mãos tudo que envolva seu plano de saúde.

6. Eu olhei o rol da ANS e o procedimento não está na lista, posso entrar com processo?

Veja, é importante saber que essa lista é exemplificativa, ou seja, nem todos os procedimentos, exames, dentre outros, constarão desta listagem.

É comum, em uma ação judicial ou em uma solicitação feita pelo paciente, as operadoras de planos de saúde responderem com essa justificativa, de que a solicitação não está contemplada no rol da ANS, contudo, outras medidas podem e devem ser atendidas, a fim de que o paciente receba o tratamento necessário para sua integral recuperação.

Nestes casos, nasce a necessidade de buscar a intervenção do judiciário que, diante do caso concreto fará uma análise do pedido, bem como dos documentos juntados e decidirá.

7. Todos as ações judiciais são atendidas?

Dentro de um processo, essa resposta será “DEPENDE”, isso porque, o resultado de uma ação está condicionado à diversos fatores, mas, via de regra, o judiciário observa com mais minúcia cada caso e, entendendo que aquele procedimento/exame é essencial ao paciente, não há razão para negativa por parte do plano de saúde.

Temos observado uma movimentação bem mais favorável ao beneficiário do plano de saúde, pois, neste caminho árduo, normalmente, as operadoras de planos de saúde adotam uma postura muito engessada e, por vezes, abusiva, negando injustificadamente procedimentos, exames, tratamentos, dentre outros, que são de absoluta importância para o paciente.

Nestes casos, podemos dizer que os juízes têm decidido favoravelmente aos pacientes.

É importante frisar que, procedimentos, tratamentos, exames, dentre outros, imprescindíveis à saúde, bem-estar e cura do paciente, não podem ser negados pelo plano de saúde.

8. E se eu entrar com ação, o plano de saúde pode me excluir do contrato ou pode não mais querer me atender?

A operadora do plano de saúde, como prestadora de serviço, tem a obrigação de assistir aos seus pacientes dentro do que prevê a legislação e a regulamentação do plano escolhido. Não há que se ter medo de represália ou tratamento diferenciado como forma de coação, isso porque, é dever de toda operadora cumprir com o acordado e oferecer tratamento adequado ao paciente.

Além disso, todo consumidor que tenha seus direitos lesados, podem e devem socorrer-se do judiciário para intervir por ele, nessa disputa.

Agora que você já sabe um pouco sobre esse tema, esteja atento aos seus direitos e, na dúvida, busque por um advogado especialista em planos de saúde para orientá-lo!

Nossa equipe está pronta para atendê-lo, consulte-nos!